●お名前
●ご住所
●電話番号
●ご希望の作業
●希望納期日	月　　　　　　　日
■お客様のパソコンについて、わかる範囲で以下にご記入ください。
●PC機種・型番
●OS	□98 □Me □XP □Vista □ 2000 □Windows7 □Windows8 □Windows10 □Mac OS9  □Mac OSX
■パソコン以外の持込、郵送される周辺機器の品名・型番などをご記入ください。
●郵送のお客様は返却方法をお選びください。
□クリックポスト(厚さ3cm以内)164円　　　　　　□ゆうメール元払い　　　　　　□ゆうメール着払い □レターパックライト 　　　　　□レターパックプラス □ゆうパック元払い 　　　　　　□ゆうパック着払い 　　　　　　□宅急便元払い 　　　　　　□宅急便着払い
●領収書発行　　必要　・　不要 　/ 　領収書宛名:
●決済方法			銀行振込(ゆうちょ・みずほ・埼玉りそな・新生・楽天・ジャパンネット・じぶん)・PayPal